手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた、平成26年1~3月の裁定概要集(PDF)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 約款に規定する支払事由に該当しないことを理由に、手術給付金が支払われないことを理由に申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年6月に尿道ステント挿入手術を受けた後、合併症を引き起こしたので、同25年8月に尿道ステント抜去手術を受けた。平成2年7月に契約したがん保険(疾病特約)にもとづき、給付金を請求したが手術給付金が支払われなかった。しかしながら、尿道ステント挿入手術は手術給付金が支払われており、本抜去手術が支払われないのは納得がいかないので、これを支払ってほしい。

…この事案は既に裁定が終了しています。

申立人が受けた尿道ステント挿入手術(尿道ステント前立腺部尿道拡張術)ですが、検索したところ内視鏡操作で行われるそうです。

<保険会社の主張>によると、申立人が契約しているがん保険+疾病特約の約款において、手術は

「『手術』とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を行うことをいい、下記の手術番号1~88を指します。吸引、穿刺などの処置および神経ブロックは除きます」

―と定義されています。

この定義を読む限り、管理人個人は、ステントを留置するためのステント挿入手術に対する手術給付金支払いは、保険会社が契約者優位の拡大解釈をしたことによるもので、保険会社によっては、尿道ステント挿入手術を「手術の定義に該当しない」として、手術給付金の支払いを拒否するケースもあるのではないかと考えています。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成26年1~3月裁定概要集・P58~59より転載)。

[事案25-117] 手術給付金支払請求
・平成26年2月24日 裁定終了

<事案の概要>
 約款に規定する支払事由に該当しないことを理由に、手術給付金が支払われないことを理由に申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年6月に尿道ステント挿入手術を受けた後、合併症を引き起こしたので、同25年8月に尿道ステント抜去手術を受けた。平成2年7月に契約したがん保険(疾病特約)にもとづき、給付金を請求したが手術給付金が支払われなかった。しかしながら、尿道ステント挿入手術は手術給付金が支払われており、本抜去手術が支払われないのは納得がいかないので、これを支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の手術は、約款に定める支払事由に該当しないので、申立人の請求に応じることはできない。

 本契約の約款は、手術給付金の支払事由を別表に定めるいずれかの手術を受けたときと規定しており、別表において「『手術』とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えることをいい、下記の手術番号1~88 を指します。吸引、穿刺などの処置および神経ブロックは除きます」と定義している。尿道ステント抜去は、生体に切断、摘除などの操作を加えず、また、同表記載の手術の種類にも、尿道ステント抜去に該当するものは含まれない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理を行った。審理の結果、以下のとおり、申立内容は認められないので、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条1項にもとづき、裁定書にその理由を明記し、裁定手続を終了した。

1. 申立人の主張について
 以下の理由から、本抜去手術は、手術給付金の約款上の支払事由となる「手術」には該当せず、あるいは、約款の適用が不合理とは認められないので、申立人の主張は認められない。

 (1)保険会社は、尿道ステント挿入手術(尿道ステント前立腺部尿道拡張術)に対して手術給付金を支払っているが、その理由が、約款に該当すると判断したことによるのか、該当はしないものの約款を契約者有利に拡大解釈したことによるのか、必ずしも明確ではない。

 (2)尿道ステント挿入手術は、尿道の狭窄部を物理的な力で拡張(侵襲)して、ステントを留置するものだが、本抜去手術は、尿道に滅菌精製水を注入することでステントを軟化させ、尿道に留置されたステントを抜去するものとされており、ステント挿入時のような物理的な力での拡張(侵襲)はない。そのため、尿道ステント挿入手術が約款上の「生体に切断、摘除などの操作を加えること」に該当するとしても、本抜去手術も該当するとまでは認められず、支払要件に該当しないと言わざるを得ない。

 (3)また、尿道ステント挿入手術について、保険会社の約款運用上の裁量で、約款を契約者有利に拡大解釈したものであったとしても、本件手術にまで拡大解釈しないことが不合理とまではいえない。


以上です。

画像
↑、クヌギの樹液を吸っているオオムラサキ・メス(昨年8月撮影)。


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