手術給付金の支払を巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた、平成26年10~12月の裁定概要集(PDF)に、手術給付金の支払を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 手術を2回受けたが、約款規定を理由に、1回分の手術給付金しか支払われないことを不服とし、2回分の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成25年7月、同日中に硝子体茎顕顕微鏡下離断術(手術①)、水晶体再建術(手術②)を受けたが、「眼科手術」という1種類の手術を同日に2回受けたものであり、同時に受けた手術でもないので、2回分の手術給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に裁定が終了しています。

裁定の概要を読むと、保険会社は診断書と約款を照らし合わせるだけでなく、医療機関に照会して、保険会社が取り扱っている「“同時”に該当しないケース」かどうかの確認も行った上で、手術給付金の支払は1回分、としています。

したがって、保険会社の給付金の支払は妥当なものであると考えられます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成26年10~12月受付分裁定概要集・P33~34より転載)。

[事案25-198] 手術給付金支払請求
・平成26年10月29日 裁定終了

<事案の概要>
 手術を2回受けたが、約款規定を理由に、1回分の手術給付金しか支払われないことを不服とし、2回分の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成25年7月、同日中に硝子体茎顕顕微鏡下離断術(手術①)、水晶体再建術(手術②)を受けたが、「眼科手術」という1種類の手術を同日に2回受けたものであり、同時に受けた手術でもないので、2回分の手術給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 2つの手術は、診断書をもとに「2種類以上」かつ「同時」の手術と判断しており、約款規定上の「2種類以上の手術を同時に受けた場合」に該当するので、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理を行った。審理の結果、以下のとおり、申立内容は認められないので、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条1項にもとづき、裁定書にその理由を明記し、裁定手続を終了した。

1.約款の規定
 約款では、「付表に定めるいずれかの種類の手術」を受けた場合、手術1回につき、入院給付金日額に付表の給付倍率を乗じた額の手術給付金を支払う旨を定め、また、2種類以上の手術を同時に受けた場合、もっとも給付倍率の高いいずれか1種類の手術を受けたものとみなし、手術給付金を支払う旨を定めている。

2.手術の種類
 約款付表の「手術の種類」には、「白内障・水晶体観血手術」(給付倍率20倍)、「硝子体観血手術」(同10倍)が規定されているが、申立人主張の「眼科手術」はない。申立人自身、手術①は10倍、手術②は20倍の手術給付金を請求しており、約款付表の「手術の種類」を前提とした主張は理由がない。

3.手術の同時性
 保険会社は、複数の手術を「同日」に受けている場合であっても、一旦手術室を退室後に再入室してあらためて手術を受けた場合は「同時」に該当しないとして取り扱っているが、この取扱いは、被保険者に有利に、手術の「同時」性を限定的に解釈する、約款の妥当な解釈として支持できる。

 そこで、手術を実施した病院に照会したところ、2つの手術は同時手術で、退室・再入室は行っていないとの回答を受けた。そうすると、手術①および手術②は「同時」に受けたものと言わざるを得ず、保険会社が2種類の手術を「同時」の手術であると根拠なく憶測しているとの主張も理由がない。

4.当審査会の判断
 2つの手術は、約款所定の「被保険者が2種類以上の手術を同時に受けた場合」に当たるので、給付倍率の高い手術②のみの手術を受けたものとみなし、入院給付金日額に20倍を乗じた手術給付金を支払った保険会社の取扱いは正しい。


以上です。

画像
↑、翅を休めるジャコウアゲハのメス(昨年5月撮影)。

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