入院給付金の支払を巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた、平成26年10~12月の裁定概要集(PDF)に、入院給付金の支払を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 約款で定める入院の定義に当らないとして入院給付金が支払対象外とされたことを理由に、その支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 椎間板ヘルニア、左坐骨神経痛により、平成19年11月から平成20年2月まで入院したので、入院給付金を請求したが、支払対象外とされた。

 以下の理由により納得できないので、給付金を支払ってほしい。

(1)他の保険会社4社からは支払われている。

(2)医師の指示通りに毎日投薬、注射等を受けていた。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<裁定の概要>を読むと、

<…看護記録から転記とされている「外出・外泊・欠食証明書」には、入院から6日後に外泊が開始され、ほとんど毎週外出・外泊をしていることが分かる。>

とあります。このことからみて、申立人の入院期間のほとんどが、約款に定める「入院の定義」に該当していないと考えられます。

入院中の治療内容も査定した上で、給付金の支払いは不可とした保険会社の判断は、不当なものとはいえないと思います(あくまで個人的な見解です)。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成26年10~12月裁定概要集・P37~38より転載)。

[事案26-25] 入院等給付金支払請求
・平成26年10月29日 裁定終了

<事案の概要>
 約款で定める入院の定義に当らないとして入院給付金が支払対象外とされたことを理由に、その支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 椎間板ヘルニア、左坐骨神経痛により、平成19年11月から平成20年2月まで入院したので、入院給付金を請求したが、支払対象外とされた。

 以下の理由により納得できないので、給付金を支払ってほしい。

(1)他の保険会社4社からは支払われている。

(2)医師の指示通りに毎日投薬、注射等を受けていた。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)約款上、「入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいう。

(2)入院先の医師との面談ならびにカルテ等の確認の結果、常に医師の管理下において治療に専念しなければならない身体状態にはなかった。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理を行った。審理の結果、以下のとおり、申立内容は認められないので、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条1項にもとづき、裁定書にその理由を明記し、裁定手続を終了した。

1.一般に、「腰部椎間板ヘルニアおよび左坐骨神経痛」により入院治療が必要とされるのは、症状が強く発現し、歩行や体動が困難な場合や、入院治療を必要とする合併症が発症するなど、医師の管理下で安静治療を必要とする場合等と考えられる。

2.病院の診療録によれば、平成17年12月に「腰痛症、腰部椎間板ヘルニア」で治療が開始、平成19年11月から左坐骨神経痛の治療が開始されているが、入院カルテに、「11月に入ってから腰痛と左坐骨神経痛がひどくなり、…歩行は可能だが、前傾姿勢、かがむことが困難である。」「消炎鎮痛剤等保存的治療をしていたが改善しない。…本日入院加療を希望して来院す。」と記載されており、本人の希望により入院治療が開始されたものと捉えられる。なお、看護記録から転記とされている「外出・外泊・欠食証明書」には、入院から6日後に外泊が開始され、ほとんど毎週外出・外泊をしていることがわかる。

3.入院中の治療内容をみると、低周波や牽引などの理学療法や入眠剤などの投薬だけであり、いずれも外来通院で可能な治療内容である。また、入院開始時に、動くのが困難との主張があるが、椎間板の膨隆による馬尾や神経根の圧排で、運動障害や感覚障害等の神経症状が発現している様子は窺えない。

4.以上のとおり、具体的な症状は、体動困難や安静治療が必要な状態であったとは捉えられず、入院中に行われた検査や治療の内容についても、外来通院で可能な内容といえる。

5.したがって、本契約の約款に定める「医師による治療が必要であり、かつ、自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること」には該当しない。


以上です。

画像
↑庭先のモッコウバラで花冷えの寒さに耐えるキチョウ(先月撮影)。

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