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zoom RSS がん入院給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2018/03/06 19:57   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成29年10〜12月の裁定概要集(PDF)に、がん入院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 早期大腸癌による入院について、約款に定める「がん」に該当しないとして入院給付金の支払いを拒否されたことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 昭和57年2月に契約したがん保険について、以下の理由等により、入院給付金を支払ってほしい。

(1)約款には、入院給付金の支払い理由として、「がん」の治療を目的として入院していることと記載されており、上皮内新生物は対象外とのの記載はない。

(2)病院の診断書にも悪性の大腸がんと記載されている。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>によりますと、申立人が罹患していたのは、「上皮内新生物」に分類される「大腸の粘膜内癌」です。

当時のがん保険は、悪性新生物のみを保障対象としていますので、申立人が罹患した大腸の粘膜内癌は、支払うべきケースに該当しません。

したがって、保険会社は給付金を支払うことはできません。

上皮内新生物を保障対象とするがん保険が登場したのは、2000年から2001年にかけてです。古いがん保険をそのまま継続していると、このようなケースが起こりえます。

最低限、上皮内新生物による入院や手術等を保障できる状態にしておくことを勧めます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成29年10〜12月受付分裁定概要集・P45より転載)。

[事案29-85] 入院給付金支払請求
・平成29年11月30日 裁定終了

<事案の概要>
 早期大腸癌による入院について、約款に定める「がん」に該当しないとして入院給付金の支払いを拒否されたことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 昭和57年2月に契約したがん保険について、以下の理由等により、入院給付金を支払ってほしい。

(1)約款には、入院給付金の支払い理由として、「がん」の治療を目的として入院していることと記載されており、上皮内新生物は対象外とのの記載はない。

(2)病院の診断書にも悪性の大腸がんと記載されている。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)約款において、「がん」とは、世界保健機関(WHO)修正国際疾病、傷害および死因統計分類の基本分類において悪性新生物に分類されている疾病をいうと規定している。

(2)診断書記載の早期大腸癌、病理組織診断名:adenocarcinoma、組織学的壁深達度:粘膜内癌は、約款に定める「悪性新生物」には該当しない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、独自に、医療記録にもとづいて第三者の専門医の意見を取得し、審理の参考とした。なお、申立人が事情聴取を希望しなかったため、事情聴取は行わなかった。

2.裁定結果
 上記手続の結果、約款上、がんの定義はWHO の基準で取り扱うと明記されており、WHO基準では、粘膜下層にまで浸潤した腫瘍を「悪性新生物=がん」と定義していることから、本疾病は入院給付金の支払対象に該当するとは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。


以上です。

画像
↑、ウラナミシジミ・オスの吸水行動(昨年7月撮影)。

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