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zoom RSS 入院・手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2018/10/13 23:49   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成30年4〜6月の裁定概要集(PDF)に、入院・手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 約款に定める「入院」に該当しないとして給付金の支払いを拒否されたことを不服として、入院給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 がんに罹患し、約3ヵ月入院したたため、平成21年8月に契約した医療保険にもとづき入院給付金を請求したところ、約款に定める「入院」に該当しないとして支払を拒否されたが、以下の理由により、入院給付金を支払ってほしい。

(1)給付金の支払事由を公的に認定された治療法に限定する旨の約款の規定はなく、契約時の説明もなかった。

(2)本入院中の治療は医師の専門的知見に基づく医療判断によって実施されたものであり、多くの治療効果も報告されており、治療効果が認められないと決めつけることはできない。

(3)本入院は教育入院ではなく、医師の管理のもと入院治療が行われていた。

…この事案は既に和解が成立しています。

<保険会社>の主張を読む限り、申立人が行った入院中の治療は、「標準治療(科学的根拠に基づいた観点で、現在利用できる最良の治療であることが示され、ある状態の一般的な患者さんに行われることが推奨される治療※)」ではなく、科学的根拠が不十分、または疑われている治療行為だったようです。

※国立がん研究センターがん情報サービスより引用

症状が経度で通院が十分可能であった、治療内容が通院で十分なものであり、入院の必要があったとはいえない―など入院の定義に該当しないとして不払いとなる事案は珍しくありません。

しかし今回の事案は、治療の内容が医学的な有効性に疑義があることなどを理由に、給付金支払が拒否された珍しい事案です。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成30年4〜6月裁定概要集・P29〜30より転載)。

[事案29-331] 入院・手術給付金支払請求
・平成30年5月29日 和解成立

<事案の概要>
 約款に定める「入院」に該当しないとして給付金の支払いを拒否されたことを不服として、入院給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 がんに罹患し、約3ヵ月入院したたため、平成21年8月に契約した医療保険にもとづき入院給付金を請求したところ、約款に定める「入院」に該当しないとして支払を拒否されたが、以下の理由により、入院給付金を支払ってほしい。

(1)給付金の支払事由を公的に認定された治療法に限定する旨の約款の規定はなく、契約時の説明もなかった。

(2)本入院中の治療は医師の専門的知見に基づく医療判断によって実施されたものであり、多くの治療効果も報告されており、治療効果が認められないと決めつけることはできない。

(3)本入院は教育入院ではなく、医師の管理のもと入院治療が行われていた。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)約款に定める「入院」とは、主治医の診断のみならず、入院時の医学水準・医学的常識に照らして、客観的・合理的に必要な入院に限られる。

(2)申立人の受けた治療は、医学的な有効性に疑義のある一般的でない治療であり、本入院は、入院時の医学水準・医学的常識に照らして、客観的・合理的に必要な入院とはいえない。

(3)本入院は、自宅で独自の療法を継続できるようにするための教育目的の入院であり、同入院期間中、常に医師の管理下において治療に専念しなければならないほどの医師による治療の必要性や自宅等での治療の困難性が客観的に認められる状態にあったともいえない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづき審理を行った。

2.裁定結果
 上記手続中、保険会社より、諸事情を考慮した和解案の提示があり、裁定審査会において検討した結果、これを妥当と認め、申立人に提示したところ、申立人の同意が得られたので、和解契約書の締結をもって手続を終了した。


以上です。

画像
↑、5月に撮影したコミスジ。

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