現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2019/05/07 19:54   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成30年10〜12月の裁定概要集(PDF)に、がん出術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 約款に定める支払事由に該当しないとして支払を拒否されたことを不服として、がん手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 胃消化管間質腫瘍(胃GIST)で入院し、腹腔鏡下胃局所切除術の手術を受けたので、平成19年1月に代理店を通じ契約したがん保険に基づき給付金の支払いを請求したところ、がんではないことを理由に手術給付金が支払われなかった。以下の理由により、手術給付金および支払遅延利息を支払ってほしい。

(1)入院給付金が支払われ、手術給付金は支払われないのはおかしい。

(2)胃GISTは国立がん研究センター発行の小冊子でがんとされている。

(3)腫瘍径が小さいから良性であると断定することは医学的に困難とされている。

(4)手術から時間が経ってから転移が見つかる場合がある。

(5)がんと診断されたら保障されるという触れ込みで契約し、このような場合に給付金が支払われないことの説明はなかった。

…この事案は既に裁定が終了しています。

消化管間質腫瘍とは、希少がんの一種です。俳優の萩原健一さんが亡くなった原因でもあります。

<最低の概要>を読む限り、申立人が罹患した胃消化管間質腫瘍について、保険会社が下した支払事由非該当という判断を妥当なものしています。

一体なぜなのか?ネットで検索していたら、消化管間質腫瘍の医学的資料(PDF)を見つけました。

上記資料の概要に

「…以前はGISTの一部は良性と考えられていたが、現在では、たとえ小さな腫瘍であっても全GISTが潜在的に悪性の性質を持っており、良性/悪性に分類できないと考えられている。…」

という記述がありました。これはあくまで管理人の推測ですが、申立人が契約したがん保険の支払事由の医学的根拠が、GISTの一部は良性と考えられていた時のものであり、申立人が罹患していたGISTはまさにその一部だったのかも知れません。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成30年10〜12月裁定概要集・P56より転載)。

[事案30-115] がん手術給付金支払請求
・平成30年12月25日 裁定終了

<事案の概要>
 約款に定める支払事由に該当しないとして支払を拒否されたことを不服として、がん手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 胃消化管間質腫瘍(胃GIST)で入院し、腹腔鏡下胃局所切除術の手術を受けたので、平成19年1月に代理店を通じ契約したがん保険に基づき給付金の支払いを請求したところ、がんではないことを理由に手術給付金が支払われなかった。以下の理由により、手術給付金および支払遅延利息を支払ってほしい。

(1)入院給付金が支払われ、手術給付金は支払われないのはおかしい。

(2)胃GISTは国立がん研究センター発行の小冊子でがんとされている。

(3)腫瘍径が小さいから良性であると断定することは医学的に困難とされている。

(4)手術から時間が経ってから転移が見つかる場合がある。

(5)がんと診断されたら保障されるという触れ込みで契約し、このような場合に給付金が支払われないことの説明はなかった。

<保険会社の主張>
 約款上、胃GISTは給付金の支払い対象外であるので、申立人の請求に応じることはできない。なお、当社が入院給付金を支払ったことはない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会では、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、契約時の状況等を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続きの結果、入院給付金の取扱いは手術給付金の支払い判断に影響するものではなく、本手術の理由となった胃GISTが約款上の手術給付金の支払対象となる疾病に該当するとは認められず、保険会社に不十分な説明があったとも認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。


以上です。

画像
↑、3月下旬に撮影したルリタテハ。

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