先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた、平成31年4月~令和元年6月の裁定概要集(PDF)に、先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術に対し、先進医療給付金が支払われなかったことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 白内障により、健康保険が適用される短焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術を受ける予定でいたところ、担当者から、多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術を勧められた。しかし、先進医療に該当しない多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術があることの説明がなかったため、先進医療に該当しない同手術を受けることになったことから、平成26年2月に契約した積立保険に付加された先進医療特約にもとづき、手術代と精神的ストレスに対する慰謝料を支払ってほしい。

…この事案は既に和解が成立しています。

個人的には、この事案は担当者が余計なことをしたために、生じた裁定事案であると考えています。申立人は、医師から単焦点眼内レンズによる水晶体再建手術を勧められ、それに同意していたわけですから、素人の担当者が首を突っ込むことではありません。

<事案の内容>
以下、裁定事案の内容です(平成31年4月~令和元年6月裁定概要集・P26~27より転載)。

[事案30-190]先進医療給付金支払請求
・平成31年4月19日 和解成立

<事案の概要>
 多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術に対し、先進医療給付金が支払われなかったことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 白内障により、健康保険が適用される単焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術を受ける予定でいたところ、担当者から、多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術を勧められた。しかし、先進医療に該当しない多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術があることの説明がなかったため、先進医療に該当しない同手術を受けることになったことから、平成26年2月に契約した積立保険に付加された先進医療特約にもとづき、手術代と精神的ストレスに対する慰謝料を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
(1)申立人が受けた手術は自由診療であり、約款に定める「先進医療」には該当しない。

(2)担当者は多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術を紹介する専用のチラシを使用して、手術が先進医療に該当するかを受診前に主治医に確認していただくよう説明しており、説明不十分はなかった。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 最低審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、担当者の説明状況等を把握するため、申立人および担当者に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、申立人が受けた手術は先進医療に該当せず、また、担当者の説明義務違反も認められない。しかし、担当者の説明不十分は認められ、担当者から的確な説明がなされていれば、申立人は先進医療に該当する多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術を選択し、その場合には先進医療給付金が支払われていた可能性が相当程度あったことおよび紛争の早期解決の観点から、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、手続を終了した。


以上です。

DSC03777.JPG
↑、5月に撮影したミヤマカワトンボ・♂


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