がん診断給付金の支払いを巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた、令和2年4~6月の裁定概要集(PDF)に、がん診断給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 約款に定める支払事由に該当しないことを理由に給付金が支払われなかったことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成28年11月に慢性骨髄性白血病と診断されたため、平成24年8月に契約したがん保険にもとづき、平成28年12月にがん診断給付金を請求したところ支払われた。その後、前回給付より2年経過したので、診断書を提出すれば給付金を受け取ることができることを募集任に確認し、平成30年12月にがん診断給付金を請求したところ、約款に定める支払事由に該当しないことを理由に支払われなかった。しかし、慢性骨髄性白血病は完治しておらず、現在も医師が治療を継続すべきと判断しており、がんの治療中であることから、がん診断給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に和解が成立しています。

<保険会社の主張>によりますと、申立人は「分子遺伝学的完全奏功状態(RCR検査でBCR-ABL融合遺伝子が検出されないほど減少)※」という、極めて高い治療効果が得られている状態です。

※参考:「国立がん研究センター・がん情報サービス」

2回目以降の診断給付金の支払事由に該当しない、という保険会社の判断は妥当な判断であると思います。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(令和2年4~6月裁定概要集・P20~21より転載)。

[事案2019-84]がん給付金支払請求
・令和2年4月2日 和解成立

<事案の概要>
 約款に定める支払事由に該当しないことを理由に給付金が支払われなかったことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成28年11月に慢性骨髄性白血病と診断されたため、平成24年8月に契約したがん保険にもとづき、平成28年12月にがん診断給付金を請求したところ支払われた。その後、前回給付より2年経過したので、診断書を提出すれば給付金を受け取ることができることを募集任に確認し、平成30年12月にがん診断給付金を請求したところ、約款に定める支払事由に該当しないことを理由に支払われなかった。しかし、慢性骨髄性白血病は完治しておらず、現在も医師が治療を継続すべきと判断しており、がんの治療中であることから、がん診断給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)がん診断給付金を支払うためには、前回のがん診断給付金支払事由該当日以降に、新たにがんと診断確定されたことが必要であるものの、申立人には、明らかな再発・転移等、体内にがん細胞があることが認められない。

(2)申立人の主治医に確認したところ、申立人は分子遺伝子学的完全奏功状態とされており、現時点でがん細胞が確認できず、完全奏功時の通院はがんの治療を直接の目的としているとはいえない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、契約時の状況等を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続きの結果、本件は和解による解決を図ることが相当であると判断し、当事者双方に対し、和解を促したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって手続を終了した。


以上です。

DSC02606.JPG
↑ハルジオンで吸蜜するアオスジアゲハ(5月撮影)。

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