特定疾保険金の支払いを巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた令和2年7~9月の裁定概要集(PDF)に、特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 約款に定める支払事由に該当しないことを理由に、保険金が支払われなかったことを不服として、特定疾病保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 令和元年9月に大腸粘膜内がんと診断されたため、平成5年9月に契約した生前給付保険にもとづき保険金を請求したところ、約款の支払事由に該当しないとして特定保険金が支払われなかった。しかし、以下等の理由により、特定疾病保険金を支払ってほしい。

(1)改定後の約款では、「大腸粘膜内癌」が特定疾病保険金の支払い対象とはならない旨の記載が加えられているが、本契約締結当時の約款には、「大腸粘膜内癌」が支払い対象から除外される旨の記載はない。

(2)保険会社の判断は、本契約の締結以降に発行されたTNM分類に準拠しているが、本契約締結当時のTNM悪性腫瘍分類(第4版)に準拠して判断すべきである。

(3)特定疾病保険金の支払い対象となる悪性新生物の該当性を判断するのに用いられる昭和53年12月15日行政管理庁公示工事第73条に基づく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、障害および死因統計分類提案」(昭和54年版)において、悪性新生物については、「消化器および腹膜の悪性新生物」との記載があるのみで、「上皮内癌」ないし「粘膜内癌」が支払い対象とはならない旨の記載はない。

(4)本契約締結時、「大腸粘膜内癌」は「上皮内癌」として扱われ、特定疾病保険金の支払い対象とはならない旨の説明がなく、また、保険会社が準拠するTNM悪性腫瘍分類の説明や資料等の提示がなかった。

…この事案は既に裁定が終了しています。

大腸の粘膜内癌は、現在の約款では悪性新生物ではなく上皮内新生物に該当することが明記されていますが、当時の約款は明記されていなかったことがうかがえますね。

これは管理人の個人的な推測ですが、保険会社は悪性新生物の定義

<悪性腫瘍細胞の存在、組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病>

に照らし合わせて、支払事由非該当としたのかもしれません。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(令和2年7~9月裁定概要集・P37~38より転載)。

[事案2019-295]特定疾病保険金支払請求
・令和2年8月13日 裁定終了

<事案の概要>
 約款に定める支払事由に該当しないことを理由に、保険金が支払われなかったことを不服として、特定疾病保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 令和元年9月に大腸粘膜内がんと診断されたため、平成5年9月に契約した生前給付保険にもとづき保険金を請求したところ、約款の支払事由に該当しないとして特定保険金が支払われなかった。しかし、以下等の理由により、特定疾病保険金を支払ってほしい。

(1)改定後の約款では、「大腸粘膜内癌」が特定疾病保険金の支払い対象とはならない旨の記載が加えられているが、本契約締結当時の約款には、「大腸粘膜内癌」が支払い対象から除外される旨の記載はない。

(2)保険会社の判断は、本契約の締結以降に発行されたTNM分類に準拠しているが、本契約締結当時のTNM悪性腫瘍分類(第4版)に準拠して判断すべきである。

(3)特定疾病保険金の支払い対象となる悪性新生物の該当性を判断するのに用いられる昭和53年12月15日行政管理庁公示工事第73条に基づく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、障害および死因統計分類提案」(昭和54年版)において、悪性新生物については、「消化器および腹膜の悪性新生物」との記載があるのみで、「上皮内癌」ないし「粘膜内癌」が支払い対象とはならない旨の記載はない。

(4)本契約締結時、「大腸粘膜内癌」は「上皮内癌」として扱われ、特定疾病保険金の支払い対象とはならない旨の説明がなく、また、保険会社が準拠するTNM悪性腫瘍分類の説明や資料等の提示がなかった。

<保険会社の主張>
 申立人の疾病は、約款に定める支払事由に該当しないため、申立人の請求には応じられない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづき審理を行った。なお、申立人が希望しなかったため、事情聴取は行わなかった。

2.裁定結果
 上記手続きの結果、本疾病が特定疾病保険金の支払い対象となるとは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続きを終了した。


以上です。

DSC04772.JPG
↑、昨年6月に撮影したノコギリクワガタ。

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