三大疾病入院一時金の支払いを巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた、令和2年10~12月の裁定概要集(PDF)に、三大疾病入院一時金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 責任開始日から90日以内にがんと診断されたことを理由に特約が無効となり、入院一時金が支払われなかったことを不服として、三大疾病入院一時金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年10月に大腸がんと診断されたが、平成26年9月に三大疾病特約を付加して契約した医療保険にもとづき入院一時金を請求したところ、責任開始日から90日以内にがんと診断されていたことを理由として、三大疾病入院一時金が支払われなかった。その後、令和元年6月に胃がんと診断されたため再度、本契約にもとづき入院一時金を請求したところ、責任開始日から90日以内にがんと診断されていることを理由として、三大疾病特約が無効となり三大疾病入院一時金が支払われなかった。しかし、平成26年10月に三大疾病特約は無効とされず、約5年間保険料を払い続けていたので、三大疾病入院一時金を支払ってほしい。

…この事案はすでに和解が成立しています。

問題の原因は、最初の三大疾病入院一時金特約の請求時に、責任開始日から90日以内にがんと診断確定されたことによる、「がん無効」の規定を適用して、特約そのものを無効としなかったことにあります。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(令和2年10~12月裁定概要集・P50~51より転載)。

[事案2020-10]三大疾病入院一時金支払請求
・令和2年11月11日 和解成立

<事案の概要>
 責任開始日から90日以内にがんと診断されたことを理由に特約が無効となり、入院一時金が支払われなかったことを不服として、三大疾病入院一時金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年10月に大腸がんと診断されたが、平成26年9月に三大疾病特約を付加して契約した医療保険にもとづき入院一時金を請求したところ、責任開始日から90日以内にがんと診断されていたことを理由として、三大疾病入院一時金が支払われなかった。その後、令和元年6月に胃がんと診断されたため再度、本契約にもとづき入院一時金を請求したところ、責任開始日から90日以内にがんと診断されていることを理由として、三大疾病特約が無効となり三大疾病入院一時金が支払われなかった。しかし、平成26年10月に三大疾病特約は無効とされず、約5年間保険料を払い続けていたので、三大疾病入院一時金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 生命保険契約は附合契約であり、約款にもとづいて判断されるため、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理を行った。なお、申立人は事情聴取を希望しなかったため、事情聴取は行わなかった。

2.裁定手続
 上記手続きの結果、保険会社より、事情を考慮した和解案の提示があり、裁定審査会において検討した結果、これを妥当と認め、申立人に提示したところ、申立人の同意が得られたので、若い契約書の締結をもって手続きを終了した。


以上です。

DSC00026.JPG
↑、カラスノエンドウで交尾中のナナホシテントウ(3月撮影)。

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