就業不能給付金の支払いを巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた、令和2年7~9月の裁定概要集(PDF)に、就業不能給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 約款の支払事由に該当しないことを理由に不支払となったことを不服として、就業不能給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 第5趾中足骨骨折により、平成30年12月から平成31年4月までの約4ヵ月間就業できなかったことから、平成29年11月に契約した就業不能保険にもとづき就業不能給付金を請求したところ、給付金が支払われなかったが、以下の理由により、就業不能給付金を支払ってほしい。

(1)募集人から、病気やけがで60日以上就労不能が続いた際に給付を受けられる商品で、精神疾患でも支給されるところ等が特長と説明された。

(2)商品パンフレットの「在宅療養」という説明文が不明確でわかりづらい。募集人や保険会社職員でさえも正しく理解できておらず、読み返しても自分のケースに当てはまらないことが納得できない。

…この事案はすでに和解が成立しています。

申立人の状態が支払事由に該当しない以上、保険会社は給付金を支払うことはできません。

<裁定の概要>を読むと、募集人は肝心な「在宅療養」の内容について具体的な説明をしていませんでした。いや…それって駄目ですよ(汗)。

何のためになんのために、契約前に十分な時間的余裕をもって、約款・ご契約のしおりに記載されている支払事由などの重要事項を説明することが求められているのかわかっていませんね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(令和2年7~9月裁定概要集・P26~27)より転載。

【事案2019-189】就業不能給付金支払請求
・令和2年9月25日 和解成立

<事案の概要>
 約款の支払事由に該当しないことを理由に不支払となったことを不服として、就業不能給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 第5趾中足骨骨折により、平成30年12月から平成31年4月までの約4ヵ月間就業できなかったことから、平成29年11月に契約した就業不能保険にもとづき就業不能給付金を請求したところ、給付金が支払われなかったが、以下の理由により、就業不能給付金を支払ってほしい。

(1)募集人から、病気やけがで60日以上就労不能が続いた際に給付を受けられる商品で、精神疾患でも支給されるところ等が特長と説明された。

(2)商品パンフレットの「在宅療養」という説明文が不明確でわかりづらい。募集人や保険会社職員でさえも正しく理解できておらず、読み返しても自分のケースに当てはまらないことが納得できない。

<保険会社の主張>
以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
(1)募集人が、申立人に対し、誤った説明をした事実はない。

(2)申立人は、単に整形外科に通院しながら自宅で療養していたものであり、このような通院加療は約款に規定する在宅療養には該当しないため、申立人が60日以上就業できなかったとしても、給付金の支払事由に該当しない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、募集時の状況等を把握するため、申立人および募集人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、募集人の誤説明を理由とした就業不能給付金の支払いは認められないものの、以下の理由および紛争の早期解決の観点から、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、手続を終了した。

(1)申立人が募集人から説明を受けた本契約のパンフレットには、「在宅療養」の定義について記載はあるものの、そのフォントは小さく、約款の一部が抜粋して記載されているだけである。

(2)事情聴取において、募集人は、提案書やパンフレットの「在宅療養」の内容について、申立人に具体的に説明していないと述べており、「在宅療養」の内容について、募集人自身が十分に理解していない可能性も窺われた。

(3)保険会社は、募集人が商品の内容を完全に理解し、正しく説明できるように、十分に教育すべきだった。


以上です。

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↑、ナガサキアゲハ・♂(画面左)とクロアゲハ・♂(画面右)の吸水行動(5月撮影)。

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