損保大手6社の「医療保険等の不適切な不払い」について②:問題の背景。

11月1日の日経金融新聞に、大手損保6社が引き起こした「医療保険」などの、いわゆる“第三分野”呼ばれる保険商品の保険金支払い時における、不適切な不払いに関する記事がありました。

記事によりますと、契約時の診査(入り口)は緩く、保険金の支払査定(出口)は厳しいという損保に染み付いた「出口」偏重の文化が第三分野保険にはそぐわず、多数の不払いを招く落とし穴になった、との事です。

…管理人は、損保独自の「体質」もさることながら、損害保険会社が築き上げてきたシステムを過信し、医療保険の引き受けにおける「適切な危険選択(アンダーライティング)」と、保険金・給付金の支払い時における「適切な支払い査定による、不正な給付金請求の排除(モラルリスクの排除)」の難しさを甘く見ていたことも今回の不祥事の一因ではないかと考えております。

…やはり「餅は餅屋」です。今後は、第三分野はそれぞれの生保子会社に任せて、損保本体はとっとと退場した方がよろしいのではないでしょうか?


*関連記事があります。こちら。
  • 損保大手5社・「第三分野」の保険商品において、約5000件の不当な不払い。
  • 損保大手6社の「医療保険等の不適切な不払い」について①:本当に「不適切な事案」なのか?

    【記事の内容】
    以下、記事の内容です。

    【損保不払い・「第三分野」4365件―支払い査定偏重にツケ】
     東京海上日動火災保険など大手損保6社は31日、医療保険をはじめとする「第三分野」と呼ばれる保険商品で保険金の不適切な不払いが計4365件(約12億円)あったと発表した。契約時の診査(入り口)は緩く、保険金の支払査定(出口)は厳しいという損保に染み付いた「出口」偏重の文化が第三分野保険にはそぐわず、多数の不払いを招く落とし穴になった。

     自動車保険や火災保険など損保の伝統的な主力商品は、実際に発生した被害・損害額を補てんする保険商品。保険加入時の診査は基本的になく、事故が発生した後で契約者の過失などを見極め、損害額を査定する手法が特徴だ。

     一方、第三分野の代表的な商品である医療保険やがん保険では、加入前の契約者の既往症の有無やその内容の正確な把握が契約そのものの可否や支払い査定にも響く。

     ある大手損保首脳は第三分野保険の不払いについて「悪質な支払い請求を排除しようと査定だけを厳しくする従来の意識が強すぎた」と振り返る。「入り口」を軽んじる従来の支払い管理手法から脱することができなかったことが、顧客軽視とも取れる結果を引き起こす遠因になった。

     損保の保険金支払いを巡る問題では、9月末に自動車保険などに付随する「特約」部分の支払い漏れ拡大が明らかになったばかり。払い渋りのレッテルをぬぐい去ろうと、損保各社は「グレーゾーンは徹底して支払う」(大手損保幹部)との姿勢に舵を切り始めた。

     だが支払いの判断基準を緩めることが契約者保護になると考えるのは本末転倒だ。保険金の不正取得を狙う悪意を持った支払請求を見極める努力を怠れば、契約者間の公平性は損なわれる。保険業というビジネスは根底から崩れかねない。

     利用者保護という時代のすう勢とモラルリスクの排除。一見矛盾するかのようなふたつの命題をクリアできる支払い基準を確立し、適切な業務運営を再構築することが損保の信頼回復の条件になりそうだ。

    【第三分野でも不払い、新規参入、販売にあせり―5社トップ記者会見】
     損害保険大手6社は31日、医療保険など第三分野で合計4365件の不適切な不払いがあったと発表した。自動車保険に上乗せする特約などでも業界全体で約32万件の支払い漏れが発覚しており、顧客管理のずさんな実態が再び明るみに出た。ニッセイ同和損害保険を除く5社のトップによる記者会見の内容は以下のとおり。

     東京海上日動火災保険・石原邦夫社長 本来顧客本位であるべきだったのに、我々の認識は不十分だった。顧客からの苦情も十数件あったが、個別の対応で済ませてしまった。不払いは意図的でも組織的でもないとはいえ、批判には反論するすべがない。損保協会長としては再発防止策を徹底することで責任を果たしたい。

     三井住友海上火災保険・江頭敏明社長 金融庁の処分を受けて6月時点に比べ不払い件数が200件ほど増えたのは、調査期間を広げたことに加え、保険金請求に至っていない分まで含めて調べたからだ。第三分野の商品は損保本体と生保子会社の双方で扱っている。販売体制について金融庁の処分期間が明けてから考えたい。

     損害保険ジャパン・佐藤正敏社長 今後の調査を踏まえ、不適切な不払いにはきちんと対応したい。ただ、金融庁に報告した975件の中には、販売した当時の約款では必ずしも不適切でないものがあったことも理解してほしい。昨秋からの金融庁の検査で第三分野の不払いに関する指摘はなく、我々も問題の認識が欠けていた。

     あいおい損害保険・児玉正之社長 保険約款の解釈に関する知識・認識不足が最大の問題だった。適切な保険金支払い体制に向け不断の取組みをしていくので、どうか理解してほしい。大株主であるトヨタ自動車にも状況を報告した。トヨタからは「1件たりとも支払い漏れがないようにしてほしい」という注文があった。

     日本興亜損害保険・松沢建社長 医療保険という新商品を扱ううえで真剣に時間をかけて社員や代理店を教育すべきだった。自由化で競争が激しくなり、焦りがあったかもしれない。職場でのコンプライアンス(法令順守)をテーマにした会合を開くなど、適切な業務運営に必要と考えた策は打ってきたつもりだが、不十分だった。


    以上です。ふうε=(-.-;)。

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    この記事へのコメント

    2006年11月04日 16:47
    こんにちは!

    私も“あんしん”の取扱代理店(まだ挙績0ですが…)として、今回の事を真摯に受け止め処分を待ちます…
    現役保険営業マン
    2006年11月04日 17:23
    ともさか保険事務所さん、一番コメントありがとうございます。
    …今回の件は親会社の不祥事ですから、子会社にお咎めはないのではないでしょうか?

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