医療保険・給付金の支払いをめぐるトラブル増加。

2007年最初の記事です。新年早々ネガティブな記事で恐縮です…と思いつつ書きます(苦笑)。

12月30日の日本経済新聞・朝刊に、医療保険のトラブルについての記事がありました。

記事によりますと、〈民間の医療保険や医療特約つき保険を巡り、消費者が「期待したように保険金が支払われない」と訴えるトラブルが増えている。国民生活センターは消費者の理解と実際の保障内容に大きなズレが生じていると指摘。保険業界に対し、保障内容や広告を透明・簡素化し、保険金が支払われないケースの情報を契約後も継続して提供するなどの対策を採るよう29日までに要望した。〉とのことです。

…「期待したように保険金が支払われない」。このような苦情が発生していることに管理人はショックを受けました。

と申しますのも、保険契約を締結する前に、約款に記載されている給付金や保険金の支払条件がお客様に伝わっていれば、そのような苦情は発生しないはずだからです。

今回、国民生活センターが公表している相談事例*を見る限りでは、保険契約の締結前に支給の条件など、保障の仕組みを知るための重要事項がお客様に伝わっていないと考えられます。


*詳しくはこちらをどうぞ。
  • 医療保険の保障内容に関するトラブル
  • 国民生活センター資料・医療保険Q&A

    …管理人は、過去に行われてきた保険の営業を考えると恐ろしくなります。

    なぜなら、ずさんなあるいは、不当な説明で獲得した保険契約の給付金請求が増加するにつれ、同様のトラブルも増加するものと思われるからです。

    【記事の内容】

    以下、記事の内容です。

    【医療保険・トラブル増加:消費者の理解と保障内容にズレ】
     民間の医療保険や医療特約付保険を巡り、消費者が「期待したように保険金が支払われない」と訴えるトラブルが増えている。国民生活センターは消費者の理解と実際の保障内容に大きなズレが生じていると指摘。保険業界に対し、保障内容や広告を透明・簡素化し、保険金が支払われないケースの情報を契約後も継続して提供するなどの対策を取るよう29日までに要望した。

     民間医療保険を巡っては、損害保険各社のずさんな査定などによる保険金不払いが今年に入って表面化。同センターによると、こうした問題も背景に全国の消費者センターに寄せられる医療保険に関する相談は増加の一途をたどり、2005年度は過去最多の1755件。今年度も10月末段階で昨年度同期比約4割増の900件に上り、過去最多を更新する勢い。

     主なトラブル事例のひとつは、消費者に事前に知らされていない社内規定を根拠に会社が保険金の支払いを拒むケース。40代の男性は医療特約付の子供保険に加入。その後、子供が病気治療のため約2ヵ月間入院し、退院から1ヵ月以上経過した後も2~3日の短期入院を繰り返した。

     約款には「再入院した場合、会社が認めた時は最初の入院と再入院を継続した1回の入院とみなす」とあったため、男性は再入院が支払われると理解。しかし、会社側は「会社が認めた時」とは「退院から再入院まで30日以内」という社内規定を持ち出し、支払いを拒否した。男性は、社内規定は約款に記載されておらず事前に知り得なかったと訴える。

     保障範囲が契約時の医療技術に限られるとして拒否されるケースも。70代の男性は25年前に医療特約付生命保険に加入。今年前立腺がんが見つかり、新しい放射線治療の「小線源療法」を受け、保険金を請求した。ところが会社側は「加入時の約款では支払い対象の手術ではない」として支払いを拒否。男性は「保険加入後、どのような新治療法が支払い対象にならないかなどの情報提供は無かった」と憤る。

     このほか、消費者側が疾病を事前に説明しなかったとして告知義務違反を適用され支払われなかったケースや、広告を見て「誰でも簡単に加入でき、どのような場合でも支払われる」と消費者が誤解し、トラブルになる事例も多いという。

     同センターは保険業界団体に対し、①社内規定などの支払い可否を決める書類については消費者が常に確認できるようにする②保障内容を透明・簡素化し、広告表現も分かりやすくする③実際には支払われないのに消費者が支払われると期待しやすい部分は継続的に注意喚起する―などの対策を要望。消費者にも「どのような場合に支払われないかを契約前に確認を」と呼びかけている。

     ▼民間医療保険 病気やケガで入院、手術した場合などに給付金を受け取れる保険で、単独で加入する場合と、定期保険や終身保険に特約として付ける場合がある。がん保険や女性疾病保険など特定の病気の保障を目的とした商品もある。死亡保障中心の「第一分野」と損害保険が中心の「第二分野」の中間に位置する「第三分野」の保険とされる。かつては外資系保険会社が市場をほぼ独占してきたが、2001年に国内大手生損保にも参入が解禁され、販売競争が激化している。


    以上です。

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    この記事へのコメント

    2007年01月02日 19:59
    今年もどうぞ宜しくお願い致します♪
    販売する側も新人さんとベテランさんの間にスキルの違いがあるのは事実ですよね。
    大○生命で言えばH17年を境に特約の大きな改定ありますし。
    レーシック術なんかは典型例ですから。
    現役保険営業マン
    2007年01月02日 21:28
    メリーさん、一番コメントありがとうございます。
    こちらこそどうかよろしくお願い申し上げます。
    …確かに、新人とベテランとの間には大きな差があります。本来はそのようなスキルの差を埋めるのも保険会社の役割なのですが…。
    >レーシック術なんかは典型例ですから。
    >>レーシック術が約款の改定で保障の対象外になったのは、大○生命だけではありません。アヒルさんのエ○ーもそうですよ。

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