現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 就業不能年金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2018/09/03 19:51   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成30年4〜6月の苦情受付状況(PDF)に、就業不能年金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人に主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 就業不能年金を請求したところ、約款非該当により支払われなかったことを不服として、同年金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 くも膜下出血で入院し、手術を受け、退院後はリハビリテーション病院に通院したほか、自宅で療養し、計2ヵ月強にわたり業務(自営業・調理)に従事できなかったので、平成28年12月に契約した収入保障保険に基づき就業不能年金を請求したところ、約款に定める支払理由に該当しないとして、支払いを受けられなかった。上記のとおり、就業不能状態であったので就業不能年金を支払ってほしい。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>には、申立人が支払いを求めている就業不能年金の支払事由について、「職種を問わず、全ての業務に従事できない状態」とあります。

申立人にからすれば、くも膜下出血とのその後のリハビリ、自宅療養等で2ヵ月余りも就業不能だったのだから、支払われるはず―となるでしょう。

しかし、残念ながら約款に定める支払うべきケース(支払事由)に該当しない以上、支払うことはできません。

就業不能状態を保障する保険や、その機能を組み込んだ収入保障保険(定期保険の一種で、月払給付金という形で死亡・高度障害保障を行う)がここ数年で急速に増えてきています。

このような事態を招かないよう、しっかりと約款の説明を行い、その箇所にはマーカーを引き、付箋を付けて、契約前に理解・納得していただくようにしなくてはいけませんね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成30年4〜6月受付分裁定概要集P・43より転載)。

[事案29-361] 就業不能年金支払請求
・平成30年6月29日 裁定終了

<事案の概要>
 就業不能年金を請求したところ、約款非該当により支払われなかったことを不服として、同年金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 くも膜下出血で入院し、手術を受け、退院後はリハビリテーション病院に通院したほか、自宅で療養し、計2ヵ月強にわたり業務(自営業・調理)に従事できなかったので、平成28年12月に契約した収入保障保険に基づき就業不能年金を請求したところ、約款に定める支払理由に該当しないとして、支払いを受けられなかった。上記のとおり、就業不能状態であったので就業不能年金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 事実確認を踏まえ、診断内容、その後の治療内容、ADLの状況、外出可能であることなどを医学的かつ客観的、合理的にみると、退院時以降については約款に定める就業不能状態(職種を問わず、すべての業務に従事できない状態)であるとは認められないため、就業不能年金の支払事由に該当しないので、請求は認められない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづき審理を行った。なお、申立人は事情聴取を希望しなかったため、事情聴取は実施しなかった。

2.裁定結果
 上記手続の結果、申立人は約款に定める就業不能年金の支払理由に該当せず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。


以上です。

画像
↑、ウラギンシジミ・♂(越冬個体)の吸水行動(4月撮影)。

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