手術給付金及びがん手術給付金の支払いをめぐる裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた令和2年7~9月の裁定概要集(PDF)に、手術給付金及びがん手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 手術給付金及びがん手術給付金の支払額について、給付倍率の是正を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 令和元年6月に、皮膚悪性腫瘍切除手術の手術を受けたため、昭和62年2月に契約した医療保険に基づき手術給付金及びがん手術給付金を請求したところ、「その他の悪性新生物手術」に該当するとして、入院給付金日額の20倍が支払われたが、本種術は、以下の理由により、「悪性新生物根治手術」に該当するので、給付倍率40倍で計算した金額を支払ってほしい。

(1)本手術は皮膚原発巣の一部及び転移した可能性のある所属リンパ節を郭清したものであり、かつ、診断書の「手術」欄に「根治目的の手術である」との記載があり、医療機関が根治手術であると認めている。

(2)根治手術の回数制限は、顧客と保険会社の約定として周知存在していない。

…この事案は既に和解が成立しています。

申立人の手術が悪性新生物根治手術に該当するかどうかは、約款の規定と提出された給付金請求書類の記載内容を照らし合わせて、保険会社の部署が判断します。

<保険会社の主張>を読む限り、申立人が受けた手術は約款に定める悪性新生物根治手術の規定を満たしておらず、その他の悪性新生物手術として、給付金を支払ったことは、支払査定の原則にのっとったものと思います。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(令和2年7~9月裁定概要集・P29~30より転載)。

[事案 2019-279]手術給付金支払請求
・令和2年9月4日 和解成立

<事案の概要>
 手術給付金及びがん手術給付金の支払額について、給付倍率の是正を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 令和元年6月に、皮膚悪性腫瘍切除手術の手術を受けたため、昭和62年2月に契約した医療保険に基づき手術給付金及びがん手術給付金を請求したところ、「その他の悪性新生物手術」に該当するとして、入院給付金日額の20倍が支払われたが、本種術は、以下の理由により、「悪性新生物根治手術」に該当するので、給付倍率40倍で計算した金額を支払ってほしい。

(1)本手術は皮膚原発巣の一部及び転移した可能性のある所属リンパ節を郭清したものであり、かつ、診断書の「手術」欄に「根治目的の手術である」との記載があり、医療機関が根治手術であると認めている。

(2)根治手術の回数制限は、顧客と保険会社の約定として周知存在していない。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)悪性新生物根治手術とは、悪性新生物の原発巣および浸潤した隣接臓器を切除、摘除、摘出し、転移した可能性のある周辺リンパ節を郭清する手術をいう。本手術は、あくまでも転移病巣に対して行われた「皮膚悪性腫瘍切除術」であり、約款に定める「悪性新生物根治手術」にはあてはまらないため、給付倍率40倍の手術給付金・がん手術給付金の支払対象とならない。

(2)また、本手術は、「右腋窩リンパ節転移」との傷病名から明らかなように、あくまでも転移
病巣に対して行われた手術であり、原発病巣に対する手術をさす「悪性新生物根治手術」にはあてはまらず、給付倍率20倍の「その他の悪性新生物手術」にあてはまる。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、本手術の状況等を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、申立人の請求は認められないが、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、手続を終了した。


以上です。

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↑昨年6月に撮影したナミアゲハ、キアゲハ(いずれも夏型・オス)の集団吸水。

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