抗がん剤治療給付金の支払いを巡る裁定事案

生命保険協会が取りまとめた令和3年1~3月の裁定概要集(PDF)に、抗がん剤治療給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 投与を受けた薬剤が、約款所定のものではないことを理由に給付金が支払われなかったことを不服として、抗がん剤治療給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 甲状腺乳頭がんの治療を目的としてチラージンの投与を受けたため、平成30年5月に契約したがん保険にもとづき抗がん剤治療給付金を請求したところ、チラージンは保障の対象となる約款所定の薬剤には該当しないとして、支払われなかった。しかし、以下の理由により、抗がん剤治療給付金を支払ってほしい。

(1)診断書にはチラージンについて、抗がん剤・ホルモン療法である旨が記載されており、約款にも、保障対象にホルモン療法を含む旨の記載がある。また、医師からは、術後の凝ったがんの発育・抑制を目的に、ホルモン療法としてチラージンを5年間服用するという説明を受けており、チラージンが保障対象外となるのは問題である。

(2)約款において、チラージンが保障対象外の薬剤である旨の定めはない。

(3)給付金は毎月支払われるものであるが、1回目は支払われた。

…この事案はすでに裁定が終了しています。

申立人が罹患した甲状腺乳頭がんは、甲状腺がんの中で最も多く、進行がゆっくりであることが多いそうです。

このがんは、脳下垂体からの甲状腺刺激ホルモン(TSH)で増殖します。

治療の原則は手術によるがんの切除で、がんの広がり程度で、甲状腺の摘出範囲を決めるそうです。

進行の程度で甲状腺全摘出術後に追加治療を行い、その一つであるホルモン補充療法は、脳下垂体のTSH分泌を抑制するよう、甲状腺ホルモン剤(チラージンS錠)を通常より多く投与します。申立人が受けたのはこの治療であると思われます。

保険会社はチラージンを保障対象外の薬剤としていますが、個人的には、標準治療をもれなく保障するようにしてほしいですね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(令和3年1~3月裁定概要集・P35より転載)。

[事案2020-146]給付金支払請求
・令和3年3月8日 裁定終了

<事案の概要>
 投与を受けた薬剤が、約款所定のものではないことを理由に給付金が支払われなかったことを不服として、抗がん剤治療給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 甲状腺乳頭がんの治療を目的としてチラージンの投与を受けたため、平成30年5月に契約したがん保険にもとづき抗がん剤治療給付金を請求したところ、チラージンは保障の対象となる約款所定の薬剤には該当しないとして、支払われなかった。しかし、以下の理由により、抗がん剤治療給付金を支払ってほしい。

(1)診断書にはチラージンについて、抗がん剤・ホルモン療法である旨が記載されており、約款にも、保障対象にホルモン療法を含む旨の記載がある。また、医師からは、術後の凝ったがんの発育・抑制を目的に、ホルモン療法としてチラージンを5年間服用するという説明を受けており、チラージンが保障対象外となるのは問題である。

(2)約款において、チラージンが保障対象外の薬剤である旨の定めはない。

(3)給付金は毎月支払われるものであるが、1回目は支払われた。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)申立人に投与されたチラージンは、保障対象外の薬剤である。

(2)保障対象とならない薬をすべて約款に規定しなければならない義務はない。

(3)1回目の抗がん剤治療給付金の支払いは誤払いである。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、本手術の状況等を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続きの結果、チラージンは保障の対象となる約款所定の薬剤に該当するとは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続きを終了した。


以上です。

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↑、4月に撮影したシオヤトンボ。

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